산부인과 제왕절개 수술 중 자궁 무력증 발생 시 자궁 수축제 옥시토신 외 대안 약물

제왕절개 수술 중 태반이 나온 뒤 자궁이 단단하게 수축하지 않고 계속 물렁한 상태로 남아 있으면서 출혈이 증가하면 자궁 무력증을 가장 먼저 생각하게 됩니다. 산후출혈의 중요한 원인 가운데 하나이며, 수술 중에는 출혈량이 빠르게 늘어날 수 있기 때문에 자궁 마사지와 원인 확인을 진행하면서 자궁 수축을 회복시키는 약물치료를 신속하게 선택해야 합니다. 가장 기본적으로 사용하는 자궁수축제는 옥시토신이지만, 옥시토신만으로 충분한 자궁 수축이 일어나지 않거나 이미 적절한 투여가 이루어진 상태에서 출혈이 계속된다면 다른 자궁수축제를 추가로 고려할 수 있습니다.

 

오늘 제가 준비한 포스팅에서는 제왕절개 수술 중 자궁 무력증이 의심될 때 옥시토신 외에 고려할 수 있는 약물의 종류와 각각의 작용 원리, 대표적인 금기와 주의사항을 정리해보겠습니다. 중요한 것은 대체 약물을 단순히 순서대로 외우는 것이 아니라 환자의 혈압, 천식 병력, 심혈관질환, 간기능, 신기능 등을 함께 확인해 약제를 선택하는 것입니다. 예를 들어 메틸에르고메트린은 혈압이 높은 환자에서 피해야 하고, 카르보프로스트는 천식 환자에서 기관지경련 위험 때문에 주의가 필요합니다. 미소프로스톨은 다른 자궁수축제와 작용 방식이 다르지만 발열과 오한 같은 부작용이 흔할 수 있어 상황에 맞게 사용해야 합니다.

 

또한 자궁 무력증이 확인되었다고 해서 약물만 반복해서 추가하는 것은 적절하지 않습니다. 지속적인 출혈에서는 태반 잔류, 산도 손상, 자궁 파열, 응고장애와 같은 다른 원인을 동시에 확인해야 하고, 출혈량과 활력징후에 따라 수액 및 혈액제제 준비, 압박이나 수술적 지혈, 필요하면 혈관중재술 등으로 신속하게 치료 단계를 올려야 합니다. 국제적인 산후출혈 지침에서도 자궁수축제는 중요한 구성요소이지만 전체적인 출혈 대응과 함께 시행하도록 권고하고 있습니다. 

제왕절개 수술 중 자궁 무력증을 먼저 의심하는 이유

자궁은 태반이 분리된 뒤 강하게 수축하면서 태반이 붙어 있던 자궁벽의 혈관을 압박하는 역할을 합니다. 정상적으로 자궁근이 수축하면 혈관이 압박되어 출혈이 줄어들지만, 자궁근이 충분히 수축하지 못하면 혈관이 계속 열린 상태에 가까워져 많은 양의 출혈이 발생할 수 있습니다. 이를 자궁 무력증이라고 하며, 출산 직후 발생하는 산후출혈의 대표적인 원인입니다. 제왕절개에서는 수술 시야에서 직접 자궁의 긴장도를 확인할 수 있기 때문에 태반 분리 후 자궁이 축 늘어져 있고 출혈이 지속된다면 신속하게 자궁 무력증을 의심할 수 있습니다.

 

자궁 무력증이 확인되면 우선 자궁을 마사지하고 자궁이 제대로 수축하는지 확인하면서 옥시토신을 포함한 자궁수축제를 사용합니다. 동시에 출혈량을 파악하고 다른 출혈 원인이 없는지 확인하는 것이 중요합니다. 특히 자궁을 마사지하고 수축제를 투여했는데도 출혈이 계속된다면 약물만 반복하는 것이 아니라 태반이 완전히 나왔는지, 자궁 절개부나 산도에서 출혈하는 곳이 없는지, 응고장애가 발생하고 있는지 다시 살펴봐야 합니다.

 

수술실에서는 출혈량이 짧은 시간 안에 급격히 증가할 수 있기 때문에 혈압과 맥박, 산소포화도, 소변량을 함께 확인해야 합니다. 환자가 출혈과 함께 저혈압이나 빈맥을 보이면 자궁수축제 선택과 동시에 대량출혈 대응을 준비해야 합니다. 자궁 무력증 자체만 보면 약물 선택 문제처럼 보이지만 실제로는 산후출혈 전체를 빠르게 관리해야 하는 상황이라는 점이 중요합니다.

 

자궁 무력증에서 자궁수축제를 선택하는 핵심은 옥시토신에 반응하지 않을 때 다른 약을 무작정 추가하는 것이 아니라 환자의 금기와 현재 출혈 상태를 고려해 가장 적절한 약물을 선택하는 것입니다.

 

또한 자궁 무력증의 위험요인도 함께 생각할 필요가 있습니다. 자궁이 과도하게 늘어난 경우, 장시간 진통, 다태임신, 양수과다, 큰 태아, 자궁근종 등이 위험을 높일 수 있습니다. 수술 전부터 이런 위험이 예상된다면 수혈 준비와 자궁수축제, 출혈 대응 장비를 미리 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

 

제왕절개 수술에서는 수술 자체에 의한 출혈과 자궁 무력증에 의한 출혈이 동시에 존재할 수 있습니다. 따라서 자궁이 부드럽다는 이유만으로 모든 출혈을 자궁 무력증 탓으로 돌리지 않는 것이 중요합니다. 출혈이 예상보다 많다면 자궁 수축 상태와 함께 절개부 및 주변 조직을 확인해야 합니다.

메틸에르고메트린은 강력한 자궁수축제지만 혈압을 반드시 확인해야 한다

옥시토신에 충분히 반응하지 않는 자궁 무력증에서 대표적으로 고려할 수 있는 약물이 메틸에르고메트린 계열입니다. 이 약물은 자궁 평활근을 강하게 수축시켜 태반 부위의 혈관을 압박하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 따라서 자궁이 계속 물렁하고 출혈이 지속되는 상황에서 중요한 대안이 될 수 있습니다.

 

하지만 메틸에르고메트린은 모든 환자에게 사용할 수 있는 약물이 아닙니다. 특히 고혈압이 있는 환자에서는 혈압을 상승시킬 수 있기 때문에 피해야 하며, 임신성 고혈압이나 전자간증, 심혈관질환이 있는 환자에서는 더욱 주의해야 합니다. 제왕절개 수술 전 혈압과 마취 중 혈역학 상태를 확인하는 이유 가운데 하나도 이런 약물 선택의 안전성을 판단하기 위해서입니다.

 

수술 중 환자가 이미 혈압이 높은 상태라면 메틸에르고메트린보다 다른 약제를 선택할 수 있습니다. 반대로 혈압이 안정적이고 특별한 금기가 없다면 중요한 2차 자궁수축제 옵션으로 고려할 수 있습니다. 따라서 약물 이름만 외우기보다 “메틸에르고메트린은 혈압”이라는 연결을 기억하면 실전에서 훨씬 활용하기 쉽습니다.

 

메틸에르고메트린은 혈관 수축 작용도 가지고 있기 때문에 심혈관질환이 있는 환자에서는 특히 신중해야 합니다. 관상동맥질환이나 뇌혈관질환과 같은 중요한 혈관질환의 병력이 있는 경우 약물 선택을 담당 산과와 마취과가 함께 판단하는 것이 좋습니다.

 

메틸에르고메트린의 가장 중요한 실무 포인트는 자궁을 강하게 수축시키는 효과와 동시에 혈압 상승 및 혈관수축 위험을 함께 기억하는 것입니다. 고혈압 또는 전자간증이 의심되는 환자에게는 다른 자궁수축제를 우선적으로 고려해야 합니다.

 

또한 약물 투여 후 혈압 변화와 자궁 긴장도, 출혈량을 함께 확인해야 합니다. 출혈이 계속된다고 해서 금기 환자에게 메틸에르고메트린을 단순히 반복해서 사용하는 방식은 위험할 수 있으므로 환자의 기본질환과 현재 활력징후가 언제나 약제 선택보다 우선합니다.

카르보프로스트는 천식 병력이 있는 환자에서 특히 주의해야 한다

카르보프로스트는 프로스타글란딘 계열의 자궁수축제로 자궁근 수축을 촉진해 산후출혈을 줄이는 데 사용될 수 있습니다. 옥시토신에 반응이 부족한 자궁 무력증에서 중요한 대안 가운데 하나이지만, 이 약은 호흡기 질환이 있는 환자에게서 주의가 필요하다는 특징이 있습니다.

 

가장 중요한 것은 천식입니다. 카르보프로스트는 기관지 수축을 일으킬 수 있기 때문에 천식 환자에서는 기관지경련을 악화시킬 위험이 있습니다. 따라서 환자에게 천식 병력이 있는지, 과거 심한 기관지경련이 있었는지, 현재 호흡기 상태가 안정적인지를 확인하는 것이 중요합니다. 특히 마취 중인 환자는 증상을 직접 호소할 수 없기 때문에 기도압과 산소화 상태를 함께 관찰해야 합니다.

 

카르보프로스트는 위장관 증상도 나타날 수 있습니다. 설사와 구토, 복통 등이 발생할 수 있으며, 이러한 부작용이 임상적으로 중요한 정도라면 환자 상태를 함께 확인해야 합니다. 수술 중에는 이미 출혈과 수액 변화가 발생하고 있기 때문에 약물 부작용이 환자 상태를 복잡하게 만들 수 있습니다.

 

따라서 카르보프로스트를 선택할 때는 “옥시토신 다음 약”이라는 단순한 순서를 외우기보다 “천식이 있는가”를 먼저 확인하는 습관을 만드는 것이 안전합니다. 천식이 있는 환자라면 다른 자궁수축제나 비약물적 출혈 조절법을 우선 고려할 수 있습니다.

 

카르보프로스트의 가장 중요한 금기 포인트는 천식과 기관지경련 위험입니다. 산과와 마취과가 함께 환자의 호흡기 병력을 확인한 뒤 사용 여부를 결정하는 것이 중요합니다.

 

자궁 무력증이 심하고 출혈이 빠르게 증가한다면 특정 자궁수축제가 금기라는 이유만으로 치료를 지연해서도 안 됩니다. 해당 약물을 사용할 수 없다면 미소프로스톨이나 다른 적절한 자궁수축제, 지혈술, 수술적 치료 등 가능한 수단을 빠르게 연결해야 합니다.

미소프로스톨과 카르베토신은 어떤 상황에서 이해해야 할까

미소프로스톨은 프로스타글란딘 E1 유사체로 자궁 수축을 촉진하는 약물이며, 산후출혈 관리에서 사용할 수 있는 자궁수축제 가운데 하나입니다. 특히 다른 주사용 자궁수축제를 사용할 수 없거나 사용할 수 있는 약제가 제한된 상황에서 중요한 선택지가 될 수 있습니다. 세계보건기구 자료에서도 옥시토신에 반응하지 않는 산후출혈에서 프로스타글란딘 계열 약물로 미소프로스톨을 포함한 대안을 고려할 수 있다고 설명하고 있습니다.

 

미소프로스톨의 특징 가운데 하나는 투여경로와 용량에 따라 활용 방식이 다르다는 점입니다. 산후출혈 치료와 예방에서 사용되는 용량이 동일하지 않으며, 국가와 기관의 프로토콜에 따라 투여방법이 다를 수 있으므로 수술실에서는 병원에서 사용하는 최신 산과 응급 프로토콜을 따르는 것이 중요합니다. 과도한 용량을 임의로 추가하면 고열과 오한 등 부작용 위험이 커질 수 있습니다.

 

카르베토신은 옥시토신과 구조적으로 유사한 장시간 작용하는 자궁수축제로, 주로 산후출혈 예방 목적으로 활용되는 약물입니다. WHO는 제왕절개를 포함한 출산에서 산후출혈 예방을 위한 여러 자궁수축제 옵션 가운데 카르베토신을 제시하고 있습니다. 다만 예방 목적으로 사용하는 것과 이미 발생한 자궁 무력증 치료 목적으로 사용하는 것은 임상적 상황이 다르기 때문에 같은 개념으로 이해하면 안 됩니다. 

즉 수술 중 자궁 무력증이 발생한 상황에서는 현재 출혈이 얼마나 심한지와 이미 어떤 약물이 투여되었는지에 따라 치료 전략을 결정해야 합니다. 카르베토신은 장시간 작용이라는 장점이 있지만, 이미 진행 중인 대량출혈에서 옥시토신의 모든 역할을 동일하게 대체하는 약물이라고 단순화해서는 안 됩니다.

 

미소프로스톨은 산후출혈 치료에서 사용할 수 있는 대안 자궁수축제이고, 카르베토신은 특히 예방적 자궁수축제라는 성격을 이해하면 두 약물의 역할을 구분하기 쉽습니다.

 

또한 자궁수축제는 서로 다른 작용기전을 이용하기 때문에 환자의 위험요인에 따라 선택할 수 있습니다. 고혈압 때문에 메틸에르고메트린을 사용하기 어렵다면 다른 약물을 고려하고, 천식 때문에 카르보프로스트가 부담스럽다면 미소프로스톨이나 다른 방법을 검토할 수 있습니다. 실제 선택은 약물의 금기, 출혈의 정도, 환자의 활력징후, 사용 가능한 약물과 기관의 프로토콜을 함께 고려해야 합니다.

 

제가 만든 아래 표를 참고해보세요!

약물	주요 특징	대표적인 주의점
메틸에르고메트린	강한 자궁 수축과 혈관 수축	고혈압, 전자간증, 중요한 심혈관질환에서 주의 또는 회피
카르보프로스트	프로스타글란딘 계열 자궁수축제	천식 및 기관지경련 위험, 위장관 부작용
미소프로스톨	프로스타글란딘 E1 유사체	고열, 오한 등 부작용 및 용량·투여경로 확인
카르베토신	장시간 작용하는 옥시토신 유사체	주로 예방적 사용과 관련해 이해 필요
트라넥삼산	혈전용해 억제에 의한 출혈 감소	자궁수축제는 아니며 산후출혈 치료의 보조적 지혈 전략

자궁수축제만으로 해결되지 않는 산후출혈에서 다음 단계가 중요한 이유

제왕절개 중 출혈이 계속된다고 해서 자궁수축제만 계속 추가하는 방식은 안전하지 않습니다. 자궁이 물렁하다는 점이 확인되면 자궁 무력증을 우선 생각할 수 있지만, 산후출혈은 자궁 무력증 외에도 태반 잔류, 산도나 자궁 절개부의 외상, 자궁 파열, 응고장애 등 여러 원인으로 발생할 수 있습니다. 따라서 자궁수축제를 사용하는 동시에 출혈의 다른 원인을 확인해야 합니다.

 

특히 자궁은 단단하게 수축되어 있는데도 출혈이 계속된다면 단순한 자궁 무력증으로 설명하기 어렵습니다. 이런 상황에서는 수술 부위나 산도에서 출혈하는 부위가 없는지 확인하고, 필요하면 추가적인 봉합이나 압박, 혈관중재술 또는 수술적 처치를 고려하게 됩니다. 출혈 원인에 따라 치료 방법이 달라지기 때문에 원인 평가가 늦어지면 자궁수축제를 아무리 추가해도 출혈이 계속될 수 있습니다.

 

출혈이 많아지면 환자의 혈압과 맥박, 산소화 상태, 의식 수준, 소변량을 지속적으로 모니터링하고 대량출혈 대응을 활성화해야 합니다. 혈액형과 교차시험, 혈액제제 준비와 수액을 포함한 순환 관리가 동시에 진행되어야 합니다. 현재 WHO 산후출혈 지침에서도 치료는 단일 약물에 의존하기보다 신속한 진단과 적절한 치료 요소를 함께 묶어 대응하는 방향을 강조하고 있습니다. 

 

트라넥삼산은 자궁수축제가 아니라 섬유소용해를 억제해 출혈을 줄이는 약물이기 때문에 자궁 무력증의 직접적인 대체 약물로 생각해서는 안 됩니다. 다만 산후출혈의 원인과 관계없이 특정 조건에서 출혈 치료의 중요한 보조 전략이 될 수 있습니다. WHO는 산후출혈 치료에서 트라넥삼산을 조기에 사용하는 것을 권고하는 방향을 제시해 왔으며, 자궁수축제와 함께 산후출혈 대응의 일부로 이해해야 합니다. 

 

자궁 무력증의 약물치료가 효과가 없다는 사실 자체가 다른 원인의 출혈 또는 더 적극적인 지혈치료가 필요하다는 신호일 수 있습니다. 따라서 약물을 하나씩 추가하면서 시간을 보내기보다 출혈량과 활력징후를 기준으로 다음 단계의 치료를 빠르게 결정해야 합니다.

 

특히 대량출혈이 진행되고 있다면 자궁 보존 여부와 환자의 생명 유지 사이에서 신속한 판단이 필요한 상황이 될 수 있습니다. 자궁 압박봉합이나 자궁동맥 색전술, 자궁동맥 결찰, 자궁적출술 등 다양한 방법이 상황에 따라 고려될 수 있으며, 이런 단계는 환자의 상태와 출혈 원인, 가임력 보존 가능성을 함께 고려해 결정합니다.

산부인과 제왕절개 자궁 무력증 옥시토신 외 대안 약물 총정리

제왕절개 수술 중 자궁 무력증이 발생하면 옥시토신이 기본적인 자궁수축제로 사용되지만, 충분한 수축이 이루어지지 않거나 출혈이 지속되는 경우 다른 약물을 고려할 수 있습니다. 대표적인 대안으로 메틸에르고메트린, 카르보프로스트, 미소프로스톨 등이 있으며, 카르베토신은 주로 산후출혈 예방 상황에서 이해하는 것이 적절합니다. WHO 자료에서도 옥시토신에 반응하지 않는 산후출혈에서 에르고트 계열이나 프로스타글란딘 계열 약물을 대안으로 고려할 수 있다고 설명하고 있습니다. 

 

메틸에르고메트린은 강한 자궁수축 효과가 있지만 혈관수축과 혈압 상승 위험 때문에 고혈압이나 전자간증이 있는 환자에서 특히 주의해야 합니다. 카르보프로스트는 프로스타글란딘 계열 약물로 자궁수축을 촉진하지만 천식 환자에서 기관지경련을 악화시킬 수 있어 사용을 피하거나 신중하게 판단해야 합니다. 미소프로스톨은 산후출혈 치료에서 사용할 수 있는 대안이지만 발열과 오한 등의 부작용을 고려하고, 정확한 용량과 투여경로는 기관별 프로토콜에 따라 확인해야 합니다.

 

카르베토신은 장시간 작용하는 옥시토신 유사체로 산후출혈 예방에 활용되는 약물이며, 이미 발생한 자궁 무력증의 치료 약물과 동일한 개념으로 단순하게 외우면 안 됩니다. 실제 수술 중 출혈 상황에서는 현재 출혈량과 환자의 상태, 이미 사용한 약물, 금기사항을 함께 검토해 치료 전략을 결정해야 합니다.

 

또한 자궁수축제는 산후출혈의 한 가지 치료 수단일 뿐입니다. 자궁이 계속 물렁하면서 출혈이 증가한다면 자궁 마사지와 자궁수축제 치료를 시행하면서 출혈 원인을 동시에 확인해야 하고, 출혈이 지속되면 수혈과 순환 관리, 트라넥삼산과 같은 보조적 지혈전략, 압박이나 수술적 치료 등을 신속하게 연결해야 합니다. WHO의 최신 산후출혈 지침 역시 이러한 다중 요소의 신속한 대응을 강조합니다. 

 

결국 핵심은 자궁 무력증 확인 → 자궁 마사지와 옥시토신 기반 치료 → 효과 부족 시 환자의 혈압·천식·심혈관질환 등을 확인하며 적절한 2차 자궁수축제 선택 → 지속 출혈이면 다른 원인과 응고장애 동시 평가 → 출혈량과 활력징후에 맞춰 수혈·트라넥삼산·압박 및 수술적 지혈로 신속히 단계 상승으로 정리할 수 있습니다.

 

실제 처방과 투여 용량, 투여 간격은 약물의 제품 허가사항과 병원 산후출혈 프로토콜, 환자의 상태에 따라 달라질 수 있기 때문에 수술 중에는 최신 기관 지침과 담당 산부인과·마취과 판단을 우선해야 합니다. 자궁 무력증은 약제 선택만으로 해결되는 단순한 상황이 아니라 산후출혈 전체를 신속하게 대응해야 하는 응급상황이라는 점을 기억하는 것이 가장 중요합니다.

질문 QnA

옥시토신에 반응하지 않는 자궁 무력증에서는 어떤 약물을 고려할 수 있나요?

대표적으로 메틸에르고메트린, 카르보프로스트, 미소프로스톨과 같은 다른 자궁수축제를 고려할 수 있습니다. 다만 약물별 금기가 중요합니다. 메틸에르고메트린은 고혈압이나 전자간증에서 주의해야 하고, 카르보프로스트는 천식 환자에서 기관지경련 위험 때문에 피하거나 신중하게 사용해야 합니다. 실제 선택은 환자의 상태와 기관 프로토콜에 따라 결정합니다.

고혈압이 있는 산모에게 메틸에르고메트린을 사용해도 되나요?

메틸에르고메트린은 혈관수축과 혈압 상승을 일으킬 수 있어 고혈압이나 전자간증이 있는 환자에서는 일반적으로 피하거나 매우 신중하게 판단해야 합니다. 이런 환자에서는 다른 자궁수축제를 고려하고 출혈 상황에 맞춰 치료전략을 조정해야 합니다.

천식이 있는 산모에게 카르보프로스트를 사용할 수 있나요?

카르보프로스트는 기관지 수축을 일으킬 수 있기 때문에 천식 환자에서는 특히 주의해야 합니다. 천식의 중증도와 현재 호흡 상태를 확인하고 가능한 다른 치료수단이 있는지 검토해야 합니다. 심한 출혈이 진행 중이라면 자궁수축제 선택과 동시에 다른 지혈전략을 신속하게 준비해야 합니다.

트라넥삼산은 자궁수축제 대신 사용하는 약인가요?

트라넥삼산은 자궁수축제가 아니라 혈전 분해를 억제해 출혈을 줄이는 지혈 보조약입니다. 따라서 자궁 무력증을 직접적으로 치료하는 약물은 아니지만 산후출혈이 발생한 상황에서 자궁수축제와 별도로 중요한 치료수단이 될 수 있습니다. WHO는 산후출혈 치료에서 트라넥삼산을 포함한 다중 치료 접근을 권고하고 있습니다.

 

제왕절개 수술 중 자궁 무력증이 발생했을 때 옥시토신만으로 출혈이 충분히 줄지 않는 상황은 분명하게 대비해야 하는 응급상황입니다. 이때 고려할 수 있는 대표적인 약물은 메틸에르고메트린, 카르보프로스트, 미소프로스톨이며 각각 약리와 금기사항이 다르기 때문에 환자 상태에 맞춰 선택해야 합니다.

 

메틸에르고메트린은 혈압 상승과 혈관수축 위험 때문에 고혈압이나 전자간증 환자에서 특히 주의하고, 카르보프로스트는 기관지경련 가능성 때문에 천식 환자에서 주의해야 합니다. 미소프로스톨은 중요한 대안이 될 수 있지만 발열과 오한 등의 부작용이 있고 치료와 예방에서 사용법이 다를 수 있으므로 기관의 최신 산과 응급 프로토콜을 따르는 것이 중요합니다.

 

카르베토신은 장시간 작용하는 옥시토신 유사체로 산후출혈 예방에서 중요한 역할을 하지만, 이미 발생한 자궁 무력증의 치료약과 동일한 개념으로 이해하면 안 됩니다. 실제 출혈 상황에서는 이미 사용된 자궁수축제와 금기사항, 출혈량, 활력징후를 모두 고려해야 합니다.

 

무엇보다 약을 하나씩 추가하는 동안 출혈이 계속되지 않도록 해야 합니다. 자궁이 물렁한지 확인하면서 태반이 완전히 배출되었는지, 수술부위나 산도에서 출혈이 없는지, 응고장애가 생기고 있는지를 동시에 평가해야 합니다. 자궁수축제에 반응하지 않는 출혈은 다른 원인이 있거나 더 적극적인 지혈치료가 필요하다는 신호일 수 있습니다.

 

결국 가장 중요한 원칙은 옥시토신 이후의 대안 약물을 외우는 것보다 각 약물의 금기를 알고 환자의 출혈 정도와 혈역학 상태에 맞춰 신속하게 선택하는 것입니다. 산후출혈이 빠르게 증가한다면 자궁수축제와 함께 수액 및 혈액제제 준비, 트라넥삼산 같은 보조적 치료, 압박 및 수술적 지혈까지 신속하게 연결하는 종합적인 대응이 필요합니다.